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鐘慧瀾  章曉懿

通過對瑞典,、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的比較發(fā)現(xiàn),，養(yǎng)老服務(wù)市場化改革是一個(gè)由“私有化”“個(gè)性化”“去機(jī)構(gòu)化”“非正式化”組成的四核驅(qū)動系統(tǒng)?！八接谢迸c“個(gè)性化”相互配合使養(yǎng)老服務(wù)從封閉的政府供給系統(tǒng)逐步向開放的政府,、社會、市場等多元主體互動供給系統(tǒng)轉(zhuǎn)變,；“去機(jī)構(gòu)化”與“非正式”相互配合使養(yǎng)老責(zé)任在國家,、社會、個(gè)人三方之間得以重新合理劃分；養(yǎng)老需求評估和服務(wù)商清單管理使公共養(yǎng)老資源分配形成一個(gè)閉環(huán),，政府掌管資源分配的前端和終端,，將資源的具體使用交給市場組織和消費(fèi)者自由選擇，由此一個(gè)比較成熟的養(yǎng)老服務(wù)市場最終形成,。

瑞典,、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的比較

養(yǎng)老服務(wù)供求方面

從養(yǎng)老服務(wù)供求邏輯來看,，基于養(yǎng)老負(fù)擔(dān)和照料成本壓力下“私有化”改革追求的是競爭條件下的養(yǎng)老資源優(yōu)化配置以及服務(wù)效率和質(zhì)量的提高,；基本服務(wù)對象身份的反思促使政府逐步將享有社會權(quán)利的公民視為“個(gè)性化”的消費(fèi)者。因此,，在國家福利長期擠占的養(yǎng)老服務(wù)空間逐步向市場釋放的過程中,，存在一種并行向下的權(quán)力下沉運(yùn)動，即政府通過服務(wù)外包,、競爭招標(biāo)等政策工具向市場供給者賦權(quán),，擴(kuò)大服務(wù)組織數(shù)量，提高專業(yè)化服務(wù)能力,，彌補(bǔ)國家福利收縮產(chǎn)生的福利供給不足,；同時(shí)，政府采用減稅,、補(bǔ)貼等措施向消費(fèi)者增權(quán),，增強(qiáng)消費(fèi)者自由選擇能力，促進(jìn)供給主體之間的競爭,，提升服務(wù)效率,。這種供求雙向并行的權(quán)力下沉運(yùn)動不僅改變了養(yǎng)老服務(wù)供給模式，從一元國家福利逐步走向多元混合福利,，而且還倒逼著政府整合內(nèi)部機(jī)構(gòu),，加強(qiáng)公私合作，提升治理能力,，減少養(yǎng)老問題治理縫隙,。

養(yǎng)老責(zé)任分擔(dān)方面

從養(yǎng)老責(zé)任分擔(dān)邏輯來看，從國家大包大攬到國家,、社會,、個(gè)人三方共擔(dān)責(zé)任是在“去機(jī)構(gòu)化”與“非正式化”相互配合中實(shí)現(xiàn)的?；谡樟腺Y源緊缺壓力下的“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動,，明確了基本公共養(yǎng)老服務(wù)邊界，政府承擔(dān)失能,、失智等特困老人院舍照料服務(wù),，其他老年人在社區(qū)自費(fèi)或在政府補(bǔ)貼資助下向市場購買上門或日托服務(wù),，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)從而成為市場化改革的重點(diǎn)領(lǐng)域；基于家庭照料功能不足的“非正式化”運(yùn)動,，照料者訴求得到重視,，政府建立照料者津貼制度，為免費(fèi)的家庭照料者提供喘息服務(wù)和照料補(bǔ)貼,，促使家庭照料責(zé)任回歸,。養(yǎng)老責(zé)任重新劃分的結(jié)果就是形成了社區(qū)居家養(yǎng)老為主，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔的養(yǎng)老新格局,。

養(yǎng)老資源分配方面

從養(yǎng)老資源分配邏輯來看,，3個(gè)國家都是掌控了公共養(yǎng)老資源分配的前端與終端。老年照料需求評估是前端,，其作用是準(zhǔn)確識別老年人需求,，科學(xué)發(fā)放養(yǎng)老補(bǔ)貼，對老年人進(jìn)行分類,、分級管理,，將老年人有序分流到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老范疇中，平衡具有不同照料需求的老年人之間的群體利益關(guān)系,；服務(wù)商注冊和清單管理是終端,，其作用是通過官方資質(zhì)認(rèn)定，建立服務(wù)商清單管理系統(tǒng),，確定政府購買服務(wù)對象,，并給予相應(yīng)的政策支持。同時(shí),，清單管理將淘汰服務(wù)不達(dá)標(biāo)的服務(wù)商,，淘汰者不再享有服務(wù)外包資格和政策優(yōu)惠，有助于促進(jìn)服務(wù)商之間競爭,，提高服務(wù)質(zhì)量,。因此，養(yǎng)老需求評估和服務(wù)商清單管理使公共養(yǎng)老資源分配形成一個(gè)閉環(huán),，政府掌管資源分配的前端和終端,，而將資源具體使用交給市場組織和消費(fèi)者自由選擇，由此形成一個(gè)比較成熟的養(yǎng)老服務(wù)市場,。瑞典,、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革面臨的問題

消費(fèi)者自由選擇權(quán)不能充分行使

消費(fèi)者自由選擇依賴于商品信息準(zhǔn)確無誤的傳遞,，但老年照料服務(wù)市場存在信息不對稱現(xiàn)象,。一方面，老年照料服務(wù)的無形性使服務(wù)商不能精準(zhǔn)測量每項(xiàng)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn),，從而難以制定合理的價(jià)格,，處于社會邊緣的老年人信息渠道有限，很難準(zhǔn)確了解市場信息,，無法甄別服務(wù)商之間的區(qū)別,；另一方面，隨著年齡增長,，老年人身體虛弱,，判斷選擇能力下降，老年人并不經(jīng)常做出購買照料服務(wù)的決策,，往往是在身體健康出現(xiàn)緊要狀況而做出的短期決策行為,，而且出于習(xí)慣和對照料人員的信任，老年人會對照料者產(chǎn)生依賴,，不會輕易地更換服務(wù)商,，這就限制了選擇權(quán)的行使，從而影響了老年照料服務(wù)市場的競爭性,。英國老年照料服務(wù)個(gè)人預(yù)算系統(tǒng)滿意度研究表明,，僅有50%的老年人會比較容易地獲得有關(guān)照料服務(wù)的信息和建議，不到50%的老年人比較容易地選擇照料服務(wù)或更換服務(wù)商,。因此,，老年人經(jīng)濟(jì)條件越好，擁有的選擇機(jī)會就越多,，獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的數(shù)量就越多,，而經(jīng)濟(jì)條件較差的老年人卻只能獲得剩下的較差服務(wù)。

老年照料服務(wù)市場容易產(chǎn)生壟斷

養(yǎng)老服務(wù)市場化改革初期,，專業(yè)性養(yǎng)老服務(wù)組織數(shù)量少,，力量弱，老年照料服務(wù)市場競爭性較低,。雖然政府的扶持政策引導(dǎo)社會力量參與養(yǎng)老服務(wù),，但也可能會激勵(lì)服務(wù)商為了增加服務(wù)承接實(shí)力而合并搶占市場高地。由此,，養(yǎng)老服務(wù)市場將會愈發(fā)集中,，市場競爭程度隨之下降，市場供給效率將受到影響,。供給者操縱服務(wù)定價(jià)權(quán)將導(dǎo)致政府管制和服務(wù)使用者的成本升高,。在上述三國的改革實(shí)踐中，一些大型的私營組織,，包括股份制企業(yè),，通過兼并和收購小型組織占據(jù)了老年照料市場的主體地位。而且過分相信市場的“魔力”,，放松對市場的管制也讓改革付出了一定的代價(jià),。在英國,，擁有750家養(yǎng)老院的南十字公司由于經(jīng)營不善最終倒閉，導(dǎo)致3萬名脆弱老人失去照料保障,。

老年照料服務(wù)成本難以有效控制

政府養(yǎng)老成本高昂是瑞典,、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革著力解決的主要問題之一,，但是鮮有數(shù)據(jù)表明市場化改革可以降低服務(wù)成本,。數(shù)據(jù)顯示，英國老年照料平均成本增長了3%,。瑞典實(shí)施市場化改革后的初期,，老年照料成本也沒有出現(xiàn)下降的趨勢。許多地方政府在引入消費(fèi)者選擇后,，政府公共服務(wù)支出并沒有隨之減少,。

營利組織專業(yè)護(hù)理人員配備不足

與非營利組織相比，營利組織的專業(yè)護(hù)理人員所占比例較低,，服務(wù)可靠性不足,。根據(jù)英國照料質(zhì)量委員會數(shù)據(jù)顯示，13.4%的受訪者認(rèn)為營利組織提供的照料服務(wù)很差或服務(wù)內(nèi)容不足,，非營利組織和地方政府提供的服務(wù)被認(rèn)為很差或服務(wù)內(nèi)容不足的比例僅為8.1%,。澳大利亞一項(xiàng)關(guān)于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)工作人員的調(diào)查表明，營利組織每張床位配備的護(hù)理人員比例較低,，員工流動率較高,。其原因在于，老年照料服務(wù)的人工成本較高,，營利組織往往犧牲員工工資和工作條件為代價(jià)來獲得更多利潤,。所以，護(hù)理人員往往來源于人力資本存量較低的群體,，如外來移民等,，這些人員職業(yè)穩(wěn)定性較差，在一定程度上影響了老年照料服務(wù)質(zhì)量,。

（作者單位：上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院）