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鐘慧瀾  章曉懿

通過對瑞典、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的比較發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老服務(wù)市場化改革是一個由“私有化”“個性化”“去機構(gòu)化”“非正式化”組成的四核驅(qū)動系統(tǒng)。“私有化”與“個性化”相互配合使養(yǎng)老服務(wù)從封閉的政府供給系統(tǒng)逐步向開放的政府、社會、市場等多元主體互動供給系統(tǒng)轉(zhuǎn)變；“去機構(gòu)化”與“非正式”相互配合使養(yǎng)老責(zé)任在國家、社會、個人三方之間得以重新合理劃分；養(yǎng)老需求評估和服務(wù)商清單管理使公共養(yǎng)老資源分配形成一個閉環(huán)，政府掌管資源分配的前端和終端，將資源的具體使用交給市場組織和消費者自由選擇，由此一個比較成熟的養(yǎng)老服務(wù)市場最終形成。

瑞典、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的比較

養(yǎng)老服務(wù)供求方面

從養(yǎng)老服務(wù)供求邏輯來看，基于養(yǎng)老負(fù)擔(dān)和照料成本壓力下“私有化”改革追求的是競爭條件下的養(yǎng)老資源優(yōu)化配置以及服務(wù)效率和質(zhì)量的提高；基本服務(wù)對象身份的反思促使政府逐步將享有社會權(quán)利的公民視為“個性化”的消費者。因此，在國家福利長期擠占的養(yǎng)老服務(wù)空間逐步向市場釋放的過程中，存在一種并行向下的權(quán)力下沉運動，即政府通過服務(wù)外包、競爭招標(biāo)等政策工具向市場供給者賦權(quán)，擴大服務(wù)組織數(shù)量，提高專業(yè)化服務(wù)能力，彌補國家福利收縮產(chǎn)生的福利供給不足；同時，政府采用減稅、補貼等措施向消費者增權(quán)，增強消費者自由選擇能力，促進供給主體之間的競爭，提升服務(wù)效率。這種供求雙向并行的權(quán)力下沉運動不僅改變了養(yǎng)老服務(wù)供給模式，從一元國家福利逐步走向多元混合福利，而且還倒逼著政府整合內(nèi)部機構(gòu)，加強公私合作，提升治理能力，減少養(yǎng)老問題治理縫隙。

養(yǎng)老責(zé)任分擔(dān)方面

從養(yǎng)老責(zé)任分擔(dān)邏輯來看，從國家大包大攬到國家、社會、個人三方共擔(dān)責(zé)任是在“去機構(gòu)化”與“非正式化”相互配合中實現(xiàn)的。基于照料資源緊缺壓力下的“去機構(gòu)化”運動，明確了基本公共養(yǎng)老服務(wù)邊界，政府承擔(dān)失能、失智等特困老人院舍照料服務(wù)，其他老年人在社區(qū)自費或在政府補貼資助下向市場購買上門或日托服務(wù)，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)從而成為市場化改革的重點領(lǐng)域；基于家庭照料功能不足的“非正式化”運動，照料者訴求得到重視，政府建立照料者津貼制度，為免費的家庭照料者提供喘息服務(wù)和照料補貼，促使家庭照料責(zé)任回歸。養(yǎng)老責(zé)任重新劃分的結(jié)果就是形成了社區(qū)居家養(yǎng)老為主，機構(gòu)養(yǎng)老為輔的養(yǎng)老新格局。

養(yǎng)老資源分配方面

從養(yǎng)老資源分配邏輯來看，3個國家都是掌控了公共養(yǎng)老資源分配的前端與終端。老年照料需求評估是前端，其作用是準(zhǔn)確識別老年人需求，科學(xué)發(fā)放養(yǎng)老補貼，對老年人進行分類、分級管理，將老年人有序分流到機構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老范疇中，平衡具有不同照料需求的老年人之間的群體利益關(guān)系；服務(wù)商注冊和清單管理是終端，其作用是通過官方資質(zhì)認(rèn)定，建立服務(wù)商清單管理系統(tǒng)，確定政府購買服務(wù)對象，并給予相應(yīng)的政策支持。同時，清單管理將淘汰服務(wù)不達(dá)標(biāo)的服務(wù)商，淘汰者不再享有服務(wù)外包資格和政策優(yōu)惠，有助于促進服務(wù)商之間競爭，提高服務(wù)質(zhì)量。因此，養(yǎng)老需求評估和服務(wù)商清單管理使公共養(yǎng)老資源分配形成一個閉環(huán)，政府掌管資源分配的前端和終端，而將資源具體使用交給市場組織和消費者自由選擇，由此形成一個比較成熟的養(yǎng)老服務(wù)市場。瑞典、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革面臨的問題

消費者自由選擇權(quán)不能充分行使

消費者自由選擇依賴于商品信息準(zhǔn)確無誤的傳遞，但老年照料服務(wù)市場存在信息不對稱現(xiàn)象。一方面，老年照料服務(wù)的無形性使服務(wù)商不能精準(zhǔn)測量每項服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，從而難以制定合理的價格，處于社會邊緣的老年人信息渠道有限，很難準(zhǔn)確了解市場信息，無法甄別服務(wù)商之間的區(qū)別；另一方面，隨著年齡增長，老年人身體虛弱，判斷選擇能力下降，老年人并不經(jīng)常做出購買照料服務(wù)的決策，往往是在身體健康出現(xiàn)緊要狀況而做出的短期決策行為，而且出于習(xí)慣和對照料人員的信任，老年人會對照料者產(chǎn)生依賴，不會輕易地更換服務(wù)商，這就限制了選擇權(quán)的行使，從而影響了老年照料服務(wù)市場的競爭性。英國老年照料服務(wù)個人預(yù)算系統(tǒng)滿意度研究表明，僅有50%的老年人會比較容易地獲得有關(guān)照料服務(wù)的信息和建議，不到50%的老年人比較容易地選擇照料服務(wù)或更換服務(wù)商。因此，老年人經(jīng)濟條件越好，擁有的選擇機會就越多，獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的數(shù)量就越多，而經(jīng)濟條件較差的老年人卻只能獲得剩下的較差服務(wù)。

老年照料服務(wù)市場容易產(chǎn)生壟斷

養(yǎng)老服務(wù)市場化改革初期，專業(yè)性養(yǎng)老服務(wù)組織數(shù)量少，力量弱，老年照料服務(wù)市場競爭性較低。雖然政府的扶持政策引導(dǎo)社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)，但也可能會激勵服務(wù)商為了增加服務(wù)承接實力而合并搶占市場高地。由此，養(yǎng)老服務(wù)市場將會愈發(fā)集中，市場競爭程度隨之下降，市場供給效率將受到影響。供給者操縱服務(wù)定價權(quán)將導(dǎo)致政府管制和服務(wù)使用者的成本升高。在上述三國的改革實踐中，一些大型的私營組織，包括股份制企業(yè)，通過兼并和收購小型組織占據(jù)了老年照料市場的主體地位。而且過分相信市場的“魔力”，放松對市場的管制也讓改革付出了一定的代價。在英國，擁有750家養(yǎng)老院的南十字公司由于經(jīng)營不善最終倒閉，導(dǎo)致3萬名脆弱老人失去照料保障。

老年照料服務(wù)成本難以有效控制

政府養(yǎng)老成本高昂是瑞典、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革著力解決的主要問題之一，但是鮮有數(shù)據(jù)表明市場化改革可以降低服務(wù)成本。數(shù)據(jù)顯示，英國老年照料平均成本增長了3%。瑞典實施市場化改革后的初期，老年照料成本也沒有出現(xiàn)下降的趨勢。許多地方政府在引入消費者選擇后，政府公共服務(wù)支出并沒有隨之減少。

營利組織專業(yè)護理人員配備不足

與非營利組織相比，營利組織的專業(yè)護理人員所占比例較低，服務(wù)可靠性不足。根據(jù)英國照料質(zhì)量委員會數(shù)據(jù)顯示，13.4%的受訪者認(rèn)為營利組織提供的照料服務(wù)很差或服務(wù)內(nèi)容不足，非營利組織和地方政府提供的服務(wù)被認(rèn)為很差或服務(wù)內(nèi)容不足的比例僅為8.1%。澳大利亞一項關(guān)于健康護理機構(gòu)工作人員的調(diào)查表明，營利組織每張床位配備的護理人員比例較低，員工流動率較高。其原因在于，老年照料服務(wù)的人工成本較高，營利組織往往犧牲員工工資和工作條件為代價來獲得更多利潤。所以，護理人員往往來源于人力資本存量較低的群體，如外來移民等，這些人員職業(yè)穩(wěn)定性較差，在一定程度上影響了老年照料服務(wù)質(zhì)量。

（作者單位：上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院）