從國家福利到混合福利 ——瑞典、英國,、澳大利亞的養(yǎng)老服務(wù)市場化改革
鐘慧瀾 章曉懿
通過對瑞典,、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的比較發(fā)現(xiàn),,養(yǎng)老服務(wù)市場化改革是一個(gè)由“私有化”“個(gè)性化”“去機(jī)構(gòu)化”“非正式化”組成的四核驅(qū)動系統(tǒng)?!八接谢迸c“個(gè)性化”相互配合使養(yǎng)老服務(wù)從封閉的政府供給系統(tǒng)逐步向開放的政府,、社會、市場等多元主體互動供給系統(tǒng)轉(zhuǎn)變,;“去機(jī)構(gòu)化”與“非正式”相互配合使養(yǎng)老責(zé)任在國家,、社會、個(gè)人三方之間得以重新合理劃分;養(yǎng)老需求評估和服務(wù)商清單管理使公共養(yǎng)老資源分配形成一個(gè)閉環(huán),,政府掌管資源分配的前端和終端,,將資源的具體使用交給市場組織和消費(fèi)者自由選擇,由此一個(gè)比較成熟的養(yǎng)老服務(wù)市場最終形成,。
瑞典,、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革的比較
養(yǎng)老服務(wù)供求方面
從養(yǎng)老服務(wù)供求邏輯來看,,基于養(yǎng)老負(fù)擔(dān)和照料成本壓力下“私有化”改革追求的是競爭條件下的養(yǎng)老資源優(yōu)化配置以及服務(wù)效率和質(zhì)量的提高,;基本服務(wù)對象身份的反思促使政府逐步將享有社會權(quán)利的公民視為“個(gè)性化”的消費(fèi)者。因此,,在國家福利長期擠占的養(yǎng)老服務(wù)空間逐步向市場釋放的過程中,,存在一種并行向下的權(quán)力下沉運(yùn)動,即政府通過服務(wù)外包,、競爭招標(biāo)等政策工具向市場供給者賦權(quán),,擴(kuò)大服務(wù)組織數(shù)量,提高專業(yè)化服務(wù)能力,,彌補(bǔ)國家福利收縮產(chǎn)生的福利供給不足,;同時(shí),政府采用減稅,、補(bǔ)貼等措施向消費(fèi)者增權(quán),,增強(qiáng)消費(fèi)者自由選擇能力,促進(jìn)供給主體之間的競爭,,提升服務(wù)效率,。這種供求雙向并行的權(quán)力下沉運(yùn)動不僅改變了養(yǎng)老服務(wù)供給模式,從一元國家福利逐步走向多元混合福利,,而且還倒逼著政府整合內(nèi)部機(jī)構(gòu),,加強(qiáng)公私合作,提升治理能力,,減少養(yǎng)老問題治理縫隙,。
養(yǎng)老責(zé)任分擔(dān)方面
從養(yǎng)老責(zé)任分擔(dān)邏輯來看,從國家大包大攬到國家,、社會,、個(gè)人三方共擔(dān)責(zé)任是在“去機(jī)構(gòu)化”與“非正式化”相互配合中實(shí)現(xiàn)的?;谡樟腺Y源緊缺壓力下的“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動,,明確了基本公共養(yǎng)老服務(wù)邊界,政府承擔(dān)失能,、失智等特困老人院舍照料服務(wù),,其他老年人在社區(qū)自費(fèi)或在政府補(bǔ)貼資助下向市場購買上門或日托服務(wù),,社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)從而成為市場化改革的重點(diǎn)領(lǐng)域;基于家庭照料功能不足的“非正式化”運(yùn)動,,照料者訴求得到重視,,政府建立照料者津貼制度,為免費(fèi)的家庭照料者提供喘息服務(wù)和照料補(bǔ)貼,,促使家庭照料責(zé)任回歸,。養(yǎng)老責(zé)任重新劃分的結(jié)果就是形成了社區(qū)居家養(yǎng)老為主,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔的養(yǎng)老新格局,。
養(yǎng)老資源分配方面
從養(yǎng)老資源分配邏輯來看,,3個(gè)國家都是掌控了公共養(yǎng)老資源分配的前端與終端。老年照料需求評估是前端,,其作用是準(zhǔn)確識別老年人需求,,科學(xué)發(fā)放養(yǎng)老補(bǔ)貼,對老年人進(jìn)行分類,、分級管理,,將老年人有序分流到機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老范疇中,平衡具有不同照料需求的老年人之間的群體利益關(guān)系,;服務(wù)商注冊和清單管理是終端,,其作用是通過官方資質(zhì)認(rèn)定,建立服務(wù)商清單管理系統(tǒng),,確定政府購買服務(wù)對象,,并給予相應(yīng)的政策支持。同時(shí),,清單管理將淘汰服務(wù)不達(dá)標(biāo)的服務(wù)商,,淘汰者不再享有服務(wù)外包資格和政策優(yōu)惠,有助于促進(jìn)服務(wù)商之間競爭,,提高服務(wù)質(zhì)量,。因此,養(yǎng)老需求評估和服務(wù)商清單管理使公共養(yǎng)老資源分配形成一個(gè)閉環(huán),,政府掌管資源分配的前端和終端,,而將資源具體使用交給市場組織和消費(fèi)者自由選擇,由此形成一個(gè)比較成熟的養(yǎng)老服務(wù)市場,。瑞典,、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革面臨的問題
消費(fèi)者自由選擇權(quán)不能充分行使
消費(fèi)者自由選擇依賴于商品信息準(zhǔn)確無誤的傳遞,,但老年照料服務(wù)市場存在信息不對稱現(xiàn)象,。一方面,老年照料服務(wù)的無形性使服務(wù)商不能精準(zhǔn)測量每項(xiàng)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn),,從而難以制定合理的價(jià)格,,處于社會邊緣的老年人信息渠道有限,很難準(zhǔn)確了解市場信息,,無法甄別服務(wù)商之間的區(qū)別,;另一方面,隨著年齡增長,,老年人身體虛弱,,判斷選擇能力下降,老年人并不經(jīng)常做出購買照料服務(wù)的決策,,往往是在身體健康出現(xiàn)緊要狀況而做出的短期決策行為,,而且出于習(xí)慣和對照料人員的信任,老年人會對照料者產(chǎn)生依賴,,不會輕易地更換服務(wù)商,,這就限制了選擇權(quán)的行使,從而影響了老年照料服務(wù)市場的競爭性,。英國老年照料服務(wù)個(gè)人預(yù)算系統(tǒng)滿意度研究表明,,僅有50%的老年人會比較容易地獲得有關(guān)照料服務(wù)的信息和建議,不到50%的老年人比較容易地選擇照料服務(wù)或更換服務(wù)商,。因此,,老年人經(jīng)濟(jì)條件越好,擁有的選擇機(jī)會就越多,,獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的數(shù)量就越多,,而經(jīng)濟(jì)條件較差的老年人卻只能獲得剩下的較差服務(wù)。
老年照料服務(wù)市場容易產(chǎn)生壟斷
養(yǎng)老服務(wù)市場化改革初期,,專業(yè)性養(yǎng)老服務(wù)組織數(shù)量少,,力量弱,老年照料服務(wù)市場競爭性較低,。雖然政府的扶持政策引導(dǎo)社會力量參與養(yǎng)老服務(wù),,但也可能會激勵(lì)服務(wù)商為了增加服務(wù)承接實(shí)力而合并搶占市場高地。由此,,養(yǎng)老服務(wù)市場將會愈發(fā)集中,,市場競爭程度隨之下降,市場供給效率將受到影響,。供給者操縱服務(wù)定價(jià)權(quán)將導(dǎo)致政府管制和服務(wù)使用者的成本升高,。在上述三國的改革實(shí)踐中,一些大型的私營組織,,包括股份制企業(yè),,通過兼并和收購小型組織占據(jù)了老年照料市場的主體地位。而且過分相信市場的“魔力”,,放松對市場的管制也讓改革付出了一定的代價(jià),。在英國,,擁有750家養(yǎng)老院的南十字公司由于經(jīng)營不善最終倒閉,導(dǎo)致3萬名脆弱老人失去照料保障,。
老年照料服務(wù)成本難以有效控制
政府養(yǎng)老成本高昂是瑞典,、英國、澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革著力解決的主要問題之一,,但是鮮有數(shù)據(jù)表明市場化改革可以降低服務(wù)成本,。數(shù)據(jù)顯示,英國老年照料平均成本增長了3%,。瑞典實(shí)施市場化改革后的初期,,老年照料成本也沒有出現(xiàn)下降的趨勢。許多地方政府在引入消費(fèi)者選擇后,,政府公共服務(wù)支出并沒有隨之減少,。
營利組織專業(yè)護(hù)理人員配備不足
與非營利組織相比,營利組織的專業(yè)護(hù)理人員所占比例較低,,服務(wù)可靠性不足,。根據(jù)英國照料質(zhì)量委員會數(shù)據(jù)顯示,13.4%的受訪者認(rèn)為營利組織提供的照料服務(wù)很差或服務(wù)內(nèi)容不足,,非營利組織和地方政府提供的服務(wù)被認(rèn)為很差或服務(wù)內(nèi)容不足的比例僅為8.1%,。澳大利亞一項(xiàng)關(guān)于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)工作人員的調(diào)查表明,營利組織每張床位配備的護(hù)理人員比例較低,,員工流動率較高,。其原因在于,老年照料服務(wù)的人工成本較高,,營利組織往往犧牲員工工資和工作條件為代價(jià)來獲得更多利潤,。所以,護(hù)理人員往往來源于人力資本存量較低的群體,,如外來移民等,,這些人員職業(yè)穩(wěn)定性較差,在一定程度上影響了老年照料服務(wù)質(zhì)量,。
(作者單位:上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院)
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