美國和瑞典老年殘疾人居家養(yǎng)老政策比較
亓彩云
美國的社會福利領(lǐng)域以較高的就業(yè)率和工資差異,、較低的賦稅和公共社會支出規(guī)模為主要特征,，崇尚機會均等和市場運作，由此催生了發(fā)達的居家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè),。而瑞典受社會民主主義思想的影響,，更加強調(diào)平等權(quán)利，按需分配,，是政府主導下的居家養(yǎng)老事業(yè),。同時,，兩國也在不斷針對福利政策實踐中的問題，互相借鑒有關(guān)經(jīng)驗并積極完善本國的政策,。美國主要的舉措是擴大福利服務的享受范圍,，通過服務的免費提供，滿足國家的兜底保障,。而瑞典則通過引入市場來緩解財政壓力和資源浪費問題,。
居家養(yǎng)老政策主體
兩國老年殘疾人居家養(yǎng)老服務的政策主體均顯示出明顯的福利多元主義的本質(zhì)，即市場,、國家,、社會和民間組織的共同參與，但不同體制下各主體的作用不同,。
美國的居家養(yǎng)老是一種“社區(qū)自治”的管理模式,，即老年殘疾人的居家養(yǎng)老主要依靠社區(qū)主導。在美國,，聯(lián)邦政府和州政府并不直接參與服務的供給,、組織和管理，而是通過授權(quán)社區(qū)享有絕對的社區(qū)公共事務的決策權(quán)與管理權(quán),，并鼓勵扶持居民自助養(yǎng)老,，并制定相應政策、基本運作規(guī)范和負責部分財政支持,。社區(qū)居民享受高度的自主權(quán)利,，通過民主選舉組成社區(qū)居委會負責居家養(yǎng)老政策的執(zhí)行、管理和監(jiān)督,，同時社區(qū)委員會也可以聘用專業(yè)的社區(qū)管理公司負責具體社區(qū)養(yǎng)老服務項目的開展,。在美國，擁有目前世界最大的非營利性質(zhì)的老年照顧機構(gòu)“居家養(yǎng)老院”和近5000個社區(qū)分支機構(gòu)作為具體的組織者和承擔者,。在服務提供上,，主要通過政府購買服務的形式，非營利機構(gòu)和私營機構(gòu)共同參與市場競爭,，取得優(yōu)勝的機構(gòu)負責服務的供給,，對于優(yōu)勝的非營利組織，政府一般給予10%-80%的資金扶持,，用于組織運行，而服務過程中獲得的利潤則需返回到服務供給資本鏈中,。
作為福利國家櫥窗的瑞典,，居家養(yǎng)老服務的責任主體為市政府。通過1992年改革,，瑞典逐步建立起一個統(tǒng)一由市政府負責的居家養(yǎng)老服務體系,。在具體政策上,，政府主要負責立法、提供財政支持和對醫(yī)護及其他居家社區(qū)照顧人員提供高等教育和培訓,；郡議會主要負責特殊的醫(yī)療照顧和家庭照護,；市政府承擔居家養(yǎng)老政策體系的主要任務，包括征稅,、決定服務提供標準,、費用標準，并對護理輔助人員和服務助理進行教育和培訓等,。具體的服務項目主要由家庭護理公司來承擔,，其性質(zhì)可以是非營利組織或者私營機構(gòu)，服務提供引入市場競爭機制,，但由政府統(tǒng)一制定價格標準,，并由政府進行嚴格的監(jiān)管，例如：政府實施護工認證監(jiān)管制度,。
居家養(yǎng)老政策服務對象
美國在老年殘疾人居家養(yǎng)老政策對象選取上,，采取“選擇主義”的方式，即在自由裁量權(quán)和分配原則的基礎(chǔ)上確定符合標準的老年殘疾人群體,，在綜合了年齡,、身體狀況、殘疾類別,、收入,、家庭狀況等因素的基礎(chǔ)上進行對象分類。具體來說,，美國大體以州為單元,，各州建立了不同的居家養(yǎng)老計劃，如俄勒岡州規(guī)定,，根據(jù)經(jīng)濟總體情況,、政府財政情況以及需求確定預算，并經(jīng)過評估后確定符合資助資格的老年殘疾人,；賓夕法尼亞州則是對60歲以上有一定程度失能的老人提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務項目,。
社會民主主義福利體制下的瑞典對服務對象的界定采取普適性原則，強調(diào)權(quán)利平等,，以需求導向為基礎(chǔ),，實行普惠型的居家養(yǎng)老照顧服務。從實際情況來看,，每一個瑞典居民在有居家養(yǎng)老需要時,，均有權(quán)利申請服務和照顧。而服務能否獲得主要建立在照顧管理人員對申請人需求的評估之上,。老年殘疾人申請后,，照顧管理人員對申請人及其家庭進行訪談,，根據(jù)訪談和實際情況，由專業(yè)人員進行討論,，確定是否通過審核標準,，有何種需求以及需求程度，并按此評估結(jié)果和制訂服務計劃,。為保障公民權(quán)利,，若申請人對評估結(jié)果不滿意，他們可以向法庭提起訴訟,。同時,，為了緩解高福利下的財政壓力，瑞典政府近年來更有針對性地對高需求的高齡老年人提供服務,。
居家養(yǎng)老政策資金來源
在美國,，居家養(yǎng)老政策的資金來源多樣，主要通過專項收費,、個人收費,、政府財政補貼、慈善捐贈等形式籌措資金,。私營機構(gòu)承擔的服務是收取費用的,，費用支付可以是直接付費，但一般情況下是由個人付款的商業(yè)保險計劃項目中開支,；非營利機構(gòu)承擔的服務,，他們一般享受政府補貼（補貼額度10%-80%不等）、慈善捐贈以及廣泛的志愿者服務團隊的援助,，照顧服務項目分為免費和收費兩種形式,，對于收費項目需支付相應費用才能享受服務。
瑞典的居家養(yǎng)老服務的主要資金來源于市政府的財政稅收,，占比達到82%-85%,，國家財政稅收承擔10%左右的資金，同時市政府也會基于服務對象及家庭的收入水平和擬享受的服務水平,、類型等來確定個人收費標準,，個人收費設(shè)有最高限額?？梢?，兩國資金來源是多樣的，政府,、民間力量,、服務對象個人都承擔了一定比例的資金供給，以發(fā)展居家養(yǎng)老事業(yè),，但在比例分配上,，兩國有較大不同，瑞典以財政稅收為主,，福利性明顯,，而美國則以個人或?qū)ｍ検召M為主。
居家養(yǎng)老服務遞送機制
在美國,，社會服務領(lǐng)域充滿著商業(yè)化運營和“競爭”機制,。居家養(yǎng)老服務主要通過政府購買服務的方式，由社區(qū)委員會組織與服務供應商簽訂合同,，負責該社區(qū)養(yǎng)老服務的供給,。不同的養(yǎng)老社區(qū)，需要社區(qū)服務組織,、慈善機構(gòu)以及其他補充型非營利組織根據(jù)各社區(qū)類型和實際情況,，提供不同類型的居家養(yǎng)老服務。實踐表明,，生活協(xié)助型社區(qū),、特殊護理社區(qū)和持續(xù)護理退休社區(qū)等能夠較好地滿足老年殘疾人的居家養(yǎng)老需求。同時,，政府也可以購買私營企業(yè)提供的居家養(yǎng)老方面的個性化服務,，更好地滿足老人需要。通過市場運作,，能更好地提升社會政策運行效率和資源分配效率,，并且通過第三方獨立的非營利性監(jiān)督評估機構(gòu)定期評估考核，實現(xiàn)供應商的不斷優(yōu)勝劣汰,，保障服務輸送的合理性,、公正性和優(yōu)質(zhì)性。
瑞典居家養(yǎng)老政策在運行過程中,，為了減少單個的決定者在做決策時面臨的困難,，瑞典建立了服務計劃小組。服務計劃小組主要由地區(qū)護理員和居家服務管理員組成,，有時也包含社會工作者,、職業(yè)治療師等專業(yè)人員。小組內(nèi)的居家服務管理人員主要為老年人決定提供居家服務的具體形式,，護理人員決定護理服務,，并與醫(yī)生一起決定關(guān)于老年人是不是住進養(yǎng)老院等事宜。同時,，在瑞典服務輸送環(huán)節(jié)也逐漸通過市場配置資源,，由合同招標的形式和老年人自主選擇社會服務商的形式確定服務供給商，在注重社會效益的基礎(chǔ)上追求政策運行效率,，以實現(xiàn)居家養(yǎng)老政策的“帕累托最優(yōu)”,。
通過上述比較,，可以看出，美國是“準市場模式”的居家養(yǎng)老政策,，它在公共部門的居家養(yǎng)老服務項目中引入市場競爭機制,，擴大多元服務提供者的服務項目提供，擴大服務對象對服務機構(gòu)的自由選擇,，并由非營利組織和市場承擔主要責任,，以提高福利提供效率；通過普遍的個人付費的方式,，強化個體責任意識,；通過政府購買服務，改變政府直接提供福利的方式,，弱化政府責任,。而瑞典則更近似于一種“純福利”模式，瑞典的居家養(yǎng)老服務由市政府進行直接管理,，強調(diào)公民權(quán)利,，實行按需分配，保障全體公民享有服務,，資金主要來源于稅收,，實施廣泛的再分配和收入轉(zhuǎn)移。但近年來,，瑞典也逐漸重視市場的作用,，如探索通過政府購買服務，由私營機構(gòu)提供服務,，同時個人可根據(jù)需求,，付費購買服務等，以此來提高政策運行效率,，減少政府開支,。總體來講,，雖然兩國政策運行有較大差異,，但兩國都為本國國民提供了適合本國國情的、較高水平的居家養(yǎng)老服務,。
（作者單位：山東大學哲學與社會發(fā)展學院）
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