美國和瑞典老年殘疾人居家養(yǎng)老政策比較
亓彩云
美國的社會福利領(lǐng)域以較高的就業(yè)率和工資差異、較低的賦稅和公共社會支出規(guī)模為主要特征，崇尚機會均等和市場運作，由此催生了發(fā)達的居家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。而瑞典受社會民主主義思想的影響，更加強調(diào)平等權(quán)利，按需分配，是政府主導(dǎo)下的居家養(yǎng)老事業(yè)。同時，兩國也在不斷針對福利政策實踐中的問題，互相借鑒有關(guān)經(jīng)驗并積極完善本國的政策。美國主要的舉措是擴大福利服務(wù)的享受范圍，通過服務(wù)的免費提供，滿足國家的兜底保障。而瑞典則通過引入市場來緩解財政壓力和資源浪費問題。
居家養(yǎng)老政策主體
兩國老年殘疾人居家養(yǎng)老服務(wù)的政策主體均顯示出明顯的福利多元主義的本質(zhì)，即市場、國家、社會和民間組織的共同參與，但不同體制下各主體的作用不同。
美國的居家養(yǎng)老是一種“社區(qū)自治”的管理模式，即老年殘疾人的居家養(yǎng)老主要依靠社區(qū)主導(dǎo)。在美國，聯(lián)邦政府和州政府并不直接參與服務(wù)的供給、組織和管理，而是通過授權(quán)社區(qū)享有絕對的社區(qū)公共事務(wù)的決策權(quán)與管理權(quán)，并鼓勵扶持居民自助養(yǎng)老，并制定相應(yīng)政策、基本運作規(guī)范和負責(zé)部分財政支持。社區(qū)居民享受高度的自主權(quán)利，通過民主選舉組成社區(qū)居委會負責(zé)居家養(yǎng)老政策的執(zhí)行、管理和監(jiān)督，同時社區(qū)委員會也可以聘用專業(yè)的社區(qū)管理公司負責(zé)具體社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)項目的開展。在美國，擁有目前世界最大的非營利性質(zhì)的老年照顧機構(gòu)“居家養(yǎng)老院”和近5000個社區(qū)分支機構(gòu)作為具體的組織者和承擔(dān)者。在服務(wù)提供上，主要通過政府購買服務(wù)的形式，非營利機構(gòu)和私營機構(gòu)共同參與市場競爭，取得優(yōu)勝的機構(gòu)負責(zé)服務(wù)的供給，對于優(yōu)勝的非營利組織，政府一般給予10%-80%的資金扶持，用于組織運行，而服務(wù)過程中獲得的利潤則需返回到服務(wù)供給資本鏈中。
作為福利國家櫥窗的瑞典，居家養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體為市政府。通過1992年改革，瑞典逐步建立起一個統(tǒng)一由市政府負責(zé)的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。在具體政策上，政府主要負責(zé)立法、提供財政支持和對醫(yī)護及其他居家社區(qū)照顧人員提供高等教育和培訓(xùn)；郡議會主要負責(zé)特殊的醫(yī)療照顧和家庭照護；市政府承擔(dān)居家養(yǎng)老政策體系的主要任務(wù)，包括征稅、決定服務(wù)提供標準、費用標準，并對護理輔助人員和服務(wù)助理進行教育和培訓(xùn)等。具體的服務(wù)項目主要由家庭護理公司來承擔(dān)，其性質(zhì)可以是非營利組織或者私營機構(gòu)，服務(wù)提供引入市場競爭機制，但由政府統(tǒng)一制定價格標準，并由政府進行嚴格的監(jiān)管，例如：政府實施護工認證監(jiān)管制度。
居家養(yǎng)老政策服務(wù)對象
美國在老年殘疾人居家養(yǎng)老政策對象選取上，采取“選擇主義”的方式，即在自由裁量權(quán)和分配原則的基礎(chǔ)上確定符合標準的老年殘疾人群體，在綜合了年齡、身體狀況、殘疾類別、收入、家庭狀況等因素的基礎(chǔ)上進行對象分類。具體來說，美國大體以州為單元，各州建立了不同的居家養(yǎng)老計劃，如俄勒岡州規(guī)定，根據(jù)經(jīng)濟總體情況、政府財政情況以及需求確定預(yù)算，并經(jīng)過評估后確定符合資助資格的老年殘疾人；賓夕法尼亞州則是對60歲以上有一定程度失能的老人提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目。
社會民主主義福利體制下的瑞典對服務(wù)對象的界定采取普適性原則，強調(diào)權(quán)利平等，以需求導(dǎo)向為基礎(chǔ)，實行普惠型的居家養(yǎng)老照顧服務(wù)。從實際情況來看，每一個瑞典居民在有居家養(yǎng)老需要時，均有權(quán)利申請服務(wù)和照顧。而服務(wù)能否獲得主要建立在照顧管理人員對申請人需求的評估之上。老年殘疾人申請后，照顧管理人員對申請人及其家庭進行訪談，根據(jù)訪談和實際情況，由專業(yè)人員進行討論，確定是否通過審核標準，有何種需求以及需求程度，并按此評估結(jié)果和制訂服務(wù)計劃。為保障公民權(quán)利，若申請人對評估結(jié)果不滿意，他們可以向法庭提起訴訟。同時，為了緩解高福利下的財政壓力，瑞典政府近年來更有針對性地對高需求的高齡老年人提供服務(wù)。
居家養(yǎng)老政策資金來源
在美國，居家養(yǎng)老政策的資金來源多樣，主要通過專項收費、個人收費、政府財政補貼、慈善捐贈等形式籌措資金。私營機構(gòu)承擔(dān)的服務(wù)是收取費用的，費用支付可以是直接付費，但一般情況下是由個人付款的商業(yè)保險計劃項目中開支；非營利機構(gòu)承擔(dān)的服務(wù)，他們一般享受政府補貼（補貼額度10%-80%不等）、慈善捐贈以及廣泛的志愿者服務(wù)團隊的援助，照顧服務(wù)項目分為免費和收費兩種形式，對于收費項目需支付相應(yīng)費用才能享受服務(wù)。
瑞典的居家養(yǎng)老服務(wù)的主要資金來源于市政府的財政稅收，占比達到82%-85%，國家財政稅收承擔(dān)10%左右的資金，同時市政府也會基于服務(wù)對象及家庭的收入水平和擬享受的服務(wù)水平、類型等來確定個人收費標準，個人收費設(shè)有最高限額。可見，兩國資金來源是多樣的，政府、民間力量、服務(wù)對象個人都承擔(dān)了一定比例的資金供給，以發(fā)展居家養(yǎng)老事業(yè)，但在比例分配上，兩國有較大不同，瑞典以財政稅收為主，福利性明顯，而美國則以個人或?qū)ｍ検召M為主。
居家養(yǎng)老服務(wù)遞送機制
在美國，社會服務(wù)領(lǐng)域充滿著商業(yè)化運營和“競爭”機制。居家養(yǎng)老服務(wù)主要通過政府購買服務(wù)的方式，由社區(qū)委員會組織與服務(wù)供應(yīng)商簽訂合同，負責(zé)該社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給。不同的養(yǎng)老社區(qū)，需要社區(qū)服務(wù)組織、慈善機構(gòu)以及其他補充型非營利組織根據(jù)各社區(qū)類型和實際情況，提供不同類型的居家養(yǎng)老服務(wù)。實踐表明，生活協(xié)助型社區(qū)、特殊護理社區(qū)和持續(xù)護理退休社區(qū)等能夠較好地滿足老年殘疾人的居家養(yǎng)老需求。同時，政府也可以購買私營企業(yè)提供的居家養(yǎng)老方面的個性化服務(wù)，更好地滿足老人需要。通過市場運作，能更好地提升社會政策運行效率和資源分配效率，并且通過第三方獨立的非營利性監(jiān)督評估機構(gòu)定期評估考核，實現(xiàn)供應(yīng)商的不斷優(yōu)勝劣汰，保障服務(wù)輸送的合理性、公正性和優(yōu)質(zhì)性。
瑞典居家養(yǎng)老政策在運行過程中，為了減少單個的決定者在做決策時面臨的困難，瑞典建立了服務(wù)計劃小組。服務(wù)計劃小組主要由地區(qū)護理員和居家服務(wù)管理員組成，有時也包含社會工作者、職業(yè)治療師等專業(yè)人員。小組內(nèi)的居家服務(wù)管理人員主要為老年人決定提供居家服務(wù)的具體形式，護理人員決定護理服務(wù)，并與醫(yī)生一起決定關(guān)于老年人是不是住進養(yǎng)老院等事宜。同時，在瑞典服務(wù)輸送環(huán)節(jié)也逐漸通過市場配置資源，由合同招標的形式和老年人自主選擇社會服務(wù)商的形式確定服務(wù)供給商，在注重社會效益的基礎(chǔ)上追求政策運行效率，以實現(xiàn)居家養(yǎng)老政策的“帕累托最優(yōu)”。
通過上述比較，可以看出，美國是“準市場模式”的居家養(yǎng)老政策，它在公共部門的居家養(yǎng)老服務(wù)項目中引入市場競爭機制，擴大多元服務(wù)提供者的服務(wù)項目提供，擴大服務(wù)對象對服務(wù)機構(gòu)的自由選擇，并由非營利組織和市場承擔(dān)主要責(zé)任，以提高福利提供效率；通過普遍的個人付費的方式，強化個體責(zé)任意識；通過政府購買服務(wù)，改變政府直接提供福利的方式，弱化政府責(zé)任。而瑞典則更近似于一種“純福利”模式，瑞典的居家養(yǎng)老服務(wù)由市政府進行直接管理，強調(diào)公民權(quán)利，實行按需分配，保障全體公民享有服務(wù)，資金主要來源于稅收，實施廣泛的再分配和收入轉(zhuǎn)移。但近年來，瑞典也逐漸重視市場的作用，如探索通過政府購買服務(wù)，由私營機構(gòu)提供服務(wù)，同時個人可根據(jù)需求，付費購買服務(wù)等，以此來提高政策運行效率，減少政府開支。總體來講，雖然兩國政策運行有較大差異，但兩國都為本國國民提供了適合本國國情的、較高水平的居家養(yǎng)老服務(wù)。
（作者單位：山東大學(xué)哲學(xué)與社會發(fā)展學(xué)院）
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