“邑康保”保安康

本報記者張偉濤

一年交費150元，可獲得最高250萬元的醫(yī)療保障，符合條件的每月可領(lǐng)取400元的失能照護服務(wù)補貼。近日，廣東省江門市正式推出普惠型健康保險“邑康保”，市民政局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該項目是探索醫(yī)療保障與照護服務(wù)融合發(fā)展、有效緩解群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)和照護服務(wù)壓力的一項新舉措，凡江門市基本醫(yī)保參保人，不限年齡、職業(yè)及戶籍，均可參保。

探索照護服務(wù)特色保障

截至2020年，江門市60周歲及以上戶籍老人達85.73萬人，占戶籍總?cè)丝诘?1.35%。隨著老齡化程度不斷加深，長期照護服務(wù)水平和醫(yī)療保障能力成為影響老年人安享晚年的重要因素。

相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，作為首批國家級醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合試點城市，近年來，江門市積極推動醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)深度融合發(fā)展，探索出養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)互設(shè)服務(wù)、委托管理、統(tǒng)一運營等多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，全市104家備案運營的養(yǎng)老機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全覆蓋。

2020年4月，江門市政府印發(fā)以推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展為核心的《關(guān)于印發(fā)江門市推進康養(yǎng)服務(wù)發(fā)展若干措施的通知》(以下簡稱《康養(yǎng)十三條》)，提出“探索‘政府主導(dǎo)、多方籌資、企業(yè)承保、自愿參保’保險模式，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)醫(yī)養(yǎng)保險產(chǎn)品，推進長期護理保險制度建設(shè)”。按照《康養(yǎng)十三條》精神，在國家推進長期護理保險制度建設(shè)的指導(dǎo)框架下，江門市民政局、市醫(yī)療保障局、市財政局等五部門深入研討，在市場調(diào)研和數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，以商業(yè)補充保險為突破口，采取政府資助參保與群眾自費參保相結(jié)合的模式，設(shè)計出具有江門特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合補充保險項目，并命名為“邑康保”。參保群眾一年交費150元，最高可獲得250萬元的醫(yī)療保障。失能老人家庭經(jīng)評估符合條件的，每月可領(lǐng)取400元的失能照護服務(wù)補貼。

提供醫(yī)保目錄內(nèi)外四重保障

凡在江門市參加基本醫(yī)保的人員均可參保“邑康保”。同時，對參保人員不設(shè)年齡限制，老少同價;沒有健康限制，無需體檢，患病者也可參保。

相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，作為一項普惠型保險產(chǎn)品，“邑康保”緊密銜接基本醫(yī)保，保障醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用、醫(yī)保范圍外住院藥品費用及特定自費藥品費用，并提供照護服務(wù)津貼及健康專欄、專家講座、慈善援助指導(dǎo)等10項健康增值服務(wù)。此外，“邑康保”對既往癥人群和非既往癥人群賠付比例一致，沒有區(qū)別對待，惠民力度大，也更突出護理服務(wù)的優(yōu)勢。“比如參保對象因年邁、失能等原因?qū)е律钔耆荒茏岳淼模?jīng)鑒定評估符合重度失能條件并入住定點養(yǎng)老護理服務(wù)機構(gòu)，可按月給付照護服務(wù)補貼，有效滿足參保老年群體的養(yǎng)老照護服務(wù)需求。”

據(jù)了解，“邑康保”保障責(zé)任涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外四重保障：一是醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，賠付比例75%，年度累計保額150萬元，起付線為2萬元。二是醫(yī)保范圍外住院藥品費用，賠付比例70%。三是特定自費藥品費用，賠付比例75%，兩項保障合計年度累計保額100萬元，起付線為2萬元。四是照護服務(wù)保險金，符合條件的參保人每月可領(lǐng)取400元護理服務(wù)補貼。

相關(guān)負(fù)責(zé)人舉例說，比如某參保群眾患大病入院治療，首次住院醫(yī)療費用為28萬元，其中，醫(yī)保范圍內(nèi)費用為16.2萬元，按照江門市醫(yī)療保險規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，在基本醫(yī)保、大病保險報銷后，醫(yī)保內(nèi)需個人自付費用3.24萬元;醫(yī)保范圍外自費費用為11.8萬元，其中自費藥品費用達6萬元;特定自費藥品費用為26萬元，后因病程進展，鑒定評估為重度失能并入住定點服務(wù)機構(gòu)。“針對這名投保群眾的情況，‘邑康保’將為其支付醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用0.93萬元，醫(yī)保范圍外住院藥品費用2.8萬元，特定自費藥品19.5萬元，還有每月400元的照護服務(wù)保險金，有效緩解了患病群眾的經(jīng)濟壓力。”

政府資助老人參保三年

“邑康保”堅持普惠的原則和定位，力求惠及廣大人民群眾，使參保人群享受相同的醫(yī)療保障和照護服務(wù)保險金。

今年，江門市各級政府共出資約945萬元，資助全市60周歲及以上戶籍人口中易返貧致貧人口、最低生活保障對象、低收入家庭成員、特困供養(yǎng)人員四類特殊困難老人群體參加“邑康保”三年，為特殊困難老年群體提供保障。

市民政局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“邑康保”是江門市探索政府資助特殊困難老人參保與社會群眾自費參保相結(jié)合的一種實施模式，是在推進長期護理保險制度建設(shè)的指導(dǎo)框架下，對養(yǎng)老服務(wù)保險產(chǎn)品開發(fā)的一種實踐，也是推進全市普惠養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的一種惠民舉措。“邑康保”的實施，使廣大參保群眾特別是老年人，在符合特定條件時，能享受到照護保障和醫(yī)療保障，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高老年群體的照護服務(wù)質(zhì)量。

(來源：中國社會報2021.11.3)

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