適老版_中華人民共和國(guó)民政部

上海市靜安區(qū)民政局黨組書記、局長(zhǎng) 胥燕紅

為解決老年人醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，上海市靜安區(qū)民政局不斷開拓工作思路，于2022年提出養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位、家庭養(yǎng)老床位、家庭病床、醫(yī)療病床、安寧療護(hù)病床“五床聯(lián)動(dòng)”醫(yī)養(yǎng)融合整合性照護(hù)服務(wù)模式，并持續(xù)推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合縱深發(fā)展。通過(guò)推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、多樣化與可持續(xù)發(fā)展，讓靜安的老年人及其家屬在養(yǎng)老服務(wù)中收獲更充分的獲得感、更持久的幸福感和更堅(jiān)實(shí)的安全感。

落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，打造醫(yī)養(yǎng)融合新樣本

構(gòu)建全流程工作機(jī)制。自“五床聯(lián)動(dòng)”醫(yī)養(yǎng)融合工作試點(diǎn)開展以來(lái)，靜安區(qū)民政局與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)醫(yī)保局聚焦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合工作，在職權(quán)劃分、責(zé)任界定等關(guān)鍵環(huán)節(jié)緊密配合，形成了工作合力。區(qū)民政局與區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)了《靜安區(qū)“五床聯(lián)動(dòng)”整合性照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案（試行）》，區(qū)政府印發(fā)了《關(guān)于深化“五床聯(lián)動(dòng)”進(jìn)一步推動(dòng)本區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的實(shí)施意見》，為全區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合工作明確了方向。同時(shí)，還制定了涵蓋《醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)工作機(jī)制》《“五床聯(lián)動(dòng)”質(zhì)控管理制度》等在內(nèi)的近30項(xiàng)“五床聯(lián)動(dòng)”醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)規(guī)范和制度，有效避免了政策割裂、資源分散和服務(wù)碎片化等問(wèn)題，確保了醫(yī)養(yǎng)融合工作的順利推進(jìn)，為老年人提供了更加系統(tǒng)全面的服務(wù)。

完善全周期服務(wù)清單。靜安區(qū)民政局和區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合指導(dǎo)區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)域醫(yī)療中心，組建了醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)，以精細(xì)化健康評(píng)估為依據(jù)，將老年人劃分為健康活躍期、輔助生活期、行動(dòng)不便期、臨終關(guān)懷期四大類別。通過(guò)組團(tuán)上門的服務(wù)方式，針對(duì)不同階段老年人的特點(diǎn)，提供多元化、個(gè)性化的服務(wù)。同時(shí)，制定了《“五床聯(lián)動(dòng)”服務(wù)清單》，將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)分為床位轉(zhuǎn)介服務(wù)、健康管理服務(wù)、疾病診療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理服務(wù)和機(jī)構(gòu)支持服務(wù)五大類66小項(xiàng)，充分滿足了老年人多樣化的健康養(yǎng)老需求，讓每位老年人都擁有了專屬的全周期“健康管家”。在這種服務(wù)模式下，老年人逐漸轉(zhuǎn)變了“被動(dòng)醫(yī)療”的傳統(tǒng)觀念，更加主動(dòng)地關(guān)注自身健康，積極參與健康管理。

搭建聯(lián)動(dòng)模式，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)融合新活力

打破醫(yī)養(yǎng)床位轉(zhuǎn)介壁壘。靜安區(qū)積極打造床位聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了全聯(lián)動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)介，為老年人提供了無(wú)縫銜接的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。當(dāng)老年人住養(yǎng)環(huán)境改變時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)迅速開啟綠色通道，優(yōu)先安排家庭養(yǎng)老床位或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位。若老年人身體健康狀況發(fā)生改變，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)第一時(shí)間與“五床聯(lián)動(dòng)”協(xié)議成員單位（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或區(qū)域醫(yī)療中心）對(duì)接，完成健康檔案流轉(zhuǎn)，開通綠色通道建立家庭病床或轉(zhuǎn)至醫(yī)療病床。待老年人身體好轉(zhuǎn)，又可通過(guò)綠色通道轉(zhuǎn)回家庭養(yǎng)老床位或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位。而在老年人臨終階段，將優(yōu)先安排其入住安寧療護(hù)病床，開展臨終慰藉服務(wù)，讓老年人有尊嚴(yán)地走完人生最后一程。

實(shí)現(xiàn)區(qū)域分級(jí)診療協(xié)作體系。靜安區(qū)以南部、中部、北部區(qū)域醫(yī)療中心為依托，構(gòu)建了分級(jí)診療協(xié)作體系。該體系向上借助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，向下輻射周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成了以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體為基礎(chǔ)的分級(jí)診療格局。在這一體系下，積極推動(dòng)養(yǎng)老“兩張床”（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位、家庭養(yǎng)老床位）和醫(yī)療“三張床”（家庭病床、醫(yī)療病床、安寧療護(hù)病床）之間的服務(wù)轉(zhuǎn)介、信息互通與資源共享，實(shí)現(xiàn)了“五床”之間的相互接續(xù)。這一模式為老年人提供了治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的健康養(yǎng)老服務(wù)，解決了老年人的后顧之憂。目前，靜安區(qū)已實(shí)現(xiàn)“五床聯(lián)動(dòng)”簽約全覆蓋，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域醫(yī)療中心簽約，全區(qū)機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人也實(shí)現(xiàn)了“愿簽盡簽”。

團(tuán)隊(duì)上門服務(wù)，升級(jí)醫(yī)養(yǎng)融合新模式

開展組團(tuán)式上門服務(wù)。傳統(tǒng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式多以單一醫(yī)生巡診為主，服務(wù)內(nèi)容有限，難以滿足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老年人多樣化的護(hù)理康復(fù)需求。而靜安區(qū)開展的組團(tuán)式上門服務(wù)則實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。區(qū)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)組團(tuán)上門，為老年人提供全方位、高品質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容涵蓋疾病診治、康復(fù)護(hù)理、慢病管理等多個(gè)方面。這種組團(tuán)式的服務(wù)模式，整合了醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等多方面的專業(yè)力量，能夠根據(jù)老年人的具體需求，提供個(gè)性化的解決方案。相比傳統(tǒng)模式，它不再局限于單一的醫(yī)療診斷，而是從多個(gè)維度關(guān)注老年人的健康狀況，為老年人提供更加全面且細(xì)致的關(guān)懷。

打造全功能合作形式。靜安區(qū)積極引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展深度合作，形成了多種合作方式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立社區(qū)執(zhí)業(yè)站點(diǎn)、家庭醫(yī)生工作室等，還配置了獨(dú)立的醫(yī)保專線。醫(yī)生可以在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)直接為老年人開具處方并送藥上門，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康服務(wù)延伸到了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部。家屬為老人配藥，無(wú)需在家與醫(yī)院間往返奔波，方便又省心。部分有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社區(qū)執(zhí)業(yè)站點(diǎn)還配備了中醫(yī)診療和康復(fù)治療設(shè)備，引入推拿、針灸等服務(wù)，滿足了老年人對(duì)中西醫(yī)結(jié)合一體化健康管理服務(wù)的需求。

強(qiáng)化數(shù)智賦能，開拓醫(yī)養(yǎng)融合新場(chǎng)景

在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的進(jìn)程中，靜安區(qū)積極探索數(shù)字化轉(zhuǎn)型，于2024年完成了“五床聯(lián)動(dòng)”智慧養(yǎng)老管理平臺(tái)（一期）建設(shè)。該平臺(tái)初步打通了區(qū)民政局與區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)醫(yī)保局和區(qū)大數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)”“養(yǎng)”數(shù)據(jù)的整合互通。平臺(tái)涵蓋了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人基礎(chǔ)信息、健康檔案、服務(wù)機(jī)構(gòu)信息和巡診診療信息等多方面內(nèi)容，構(gòu)建起了一個(gè)全面且精準(zhǔn)的信息數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了線上床位轉(zhuǎn)介閉環(huán)，使得“五床”之間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)轉(zhuǎn)介成為現(xiàn)實(shí)。通過(guò)不斷整合各方數(shù)據(jù)資源，加強(qiáng)數(shù)字賦能，持續(xù)優(yōu)化完善服務(wù)流程，極大地提高了醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)的效率和精準(zhǔn)度，為老年人提供了更加便捷且高效的服務(wù)體驗(yàn)。

接下來(lái)，靜安區(qū)還將繼續(xù)優(yōu)化“五床聯(lián)動(dòng)”智慧養(yǎng)老管理平臺(tái)系統(tǒng)，積極探索“養(yǎng)老院+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，持續(xù)推廣智慧養(yǎng)老院建設(shè)，加強(qiáng)健康、養(yǎng)老數(shù)據(jù)共享，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老年人電子健康檔案規(guī)范管理與務(wù)實(shí)應(yīng)用，織密醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，真正實(shí)現(xiàn)“五床”信息互聯(lián)互通，推動(dòng)不同養(yǎng)老場(chǎng)景下老年人的健康和養(yǎng)老信息合理利用，讓老年人及其家屬享受到更加便捷、更加貼心的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)。

以醫(yī)助養(yǎng)促融合，繪就養(yǎng)老新畫卷